江阴医疗保险类常见问答汇总

【导语】:外伤等费用如何报销?异地安置人员的医疗费用如何报销?接下来由江阴本地宝带你了解江阴办理医保使用当中通常会遇到的问题。

  1.儿童统筹医疗保险的参保条件、时间和缴费?

  答:

  (1)参保条件:

  ①.凡父母一方为享受本市机关事业单位(原公费医疗单位)的职工;

  ②.年龄为16周岁以下、在本市定居的职工子女。

  (2)参保时间:新生儿和外地调入、复员转业和新录用等职工子女,应在三个月内办理相关手续。逾期未办又要求参加者,原则上于每年七月及次年一月办理。

  (3)缴费:每名儿童收取25元/月。

  2.参保职工如何申请办理“慢性病门诊医疗费补贴”?

  答:患有慢性病补贴范围病种的本市城镇职工基本医疗保险企业参保人员,均可提出申请。

  申报资料:

  (1)《江阴市职工医疗保险慢性病门诊医疗费补贴审批表》(江阴市人力资源和社会保障网可以下载);

  (2)申请人最近二年市级医院门诊病历、出院小结和相关医疗检查报告(复印件须经医院盖章认可);

  (3)申报单位的《慢性病门诊医疗补贴汇总申报表》。

  业务流程:申请人填表并附相关资料报单位(灵活就业人员报市职介中心和所在镇职介中心),单位汇总后于每季月末(即3月、6月、9月、12月)15日前报社保中心医疗保险科,社保中心组织医疗专家进行鉴定,鉴定结果通知单位并由单位通知本人。

  病种范围:糖尿病、高血压(II、III期)、中风后遗症、肺结核(活动期)、慢性支气管炎、肺气肿、慢性肝炎、肝硬化、类风湿性关节炎、红斑狼疮、慢性肾功能不全(氮质血症期以上)、精神疾病、冠心病、心肌病、风湿性心脏病、帕金森氏病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤等18种慢性疾病。

  补助标准:在医疗保险结算年度(当年7月至次年6月)内,个人帐户用完且在职人员自负500元(符合医疗保险报销范围的医疗费用,下同)、退休人员自负300元后,一个病种在3000元以内,二个(含)以上病种的在4500元以内符合医疗保险报销范围的医疗费用,对在职和退休人员分别补贴80%、90%。

  3.外伤等费用如何报销?

  答:外伤是指由于各种意外原因而直接导致对身体带来的非疾病性的伤害。凡因外伤、中毒等需要住院的参保人员应凭市民卡在医院登记住院,否则不予报销相关费用;住院费用先由患者全额垫付,出院后一个月内到社保中心申报,经调查审核通过后方能报销。相关费用应在年度内申报(当年7月1日至次年6月30日),最晚不超过第二年的8月30日,逾期不予受理。

  申报资料:

  (1)《非自然疾病(外伤、中毒等)医疗费用原因调查表》;

  (2)首诊医院的门(急)诊病历、有效票据、费用清单、出院记录(小结)等相关资料(市外就诊的需提供入院记录);

  (3)报警的需提供接警记录或交通事故认定书,机动车需提供行驶证和驾驶证正、副证原件。

  4.异地安置人员的医疗费用如何报销?

  答:

  (1)异地安置的条件:异地定居的参保人员,包括异地定居半年以上的退休人员和长期(6个月以上)驻外工作的在职人员。

  (2)办理异地安置手续:填写异地安置申请表-单位或户口所在地社区盖章-异地医保部门确认医疗机构-社保中心输机,发放异地证。

  (3)报销程序:凭异地证、门诊病历、出院记录、转院证明、费用明细清单、有效票据、市民卡等资料,到社保中心按规定报销。

  5.灵活人员参加医疗保险,何时享受住院待遇?

  答:连续缴费满6个月。

  6.参保职工去外地就医如何办理相关手续?

  答:因病情需要到南京、无锡、苏州、常州、上海、北京六市的市外指定医院住院诊治的参保人员需办理以下相关手续:

  (1)办理身份证明。在职职工到本单位(事业单位退休人员亦到本单位)、自由职业者和灵活就业人员以及归属社区管理的退休人员到所在社区(村)办理。

  (2)医疗费用报销。在市外指定医院住院就诊后,凭参保人员市外就医身份证明、本人医疗保险卡、市民卡、本市和市外指定医院的门诊病历、出院记录、费用清单和有效票据到社保中心办理报销手续。转外就医住院费用应在年度内申报(当年7月1日至次年6月30日),最晚不超过第二年的8月30日,逾期不予受理。 注意事项:市外指定医院只限医院本部,不包括指定医院的分院、协作医院、联合医院等形式的医院;限于对市外指定医院住院治疗费用的报销;在非指定医疗机构就诊发生的医疗费用、自行购药的药品费用均不予报销;对发生数额较大或有疑问的医疗费用,必要时经社保中心调查核实后再予结付。

  7.《社会保险登记证》遗失如何办理?

  答:企业发现其《社会保险登记证》遗失了,需先到江阴日报社登报挂失,待遗失启示登出后再带好单位参加社保的代码和遗失证明,到市社保中心征缴管理科办理即可。

  8.《职工养老保险手册》遗失如何办理?

  答:《职工养老保险手册》遗失后需补办的,请先到江阴日报社登报挂失,遗失启示登出后再带好其身份证、一寸照片一张,到市社保中心征缴管理科办理即可。

  9.企业欠缴社保费有哪些限止规定?

  答:凡是有欠缴社保费的,企业办理退休、退工、社保关系转移等一律停办;欠费在三个月(含三个月的)以上的企业,其所有职工医疗保险待遇会被自动封锁,无法使用市民卡看病。欠费期间发生的医疗、工伤、生育等待遇由单位承担。

  10.社会保险费按月申报期限有哪些规定?

  答:企业社保费申报每月只能进行一次。结算期的时间为每月的5至24号。提早或逾期无法办理。

  11.新办企业的社保开户如何办理?

  答:2005年7月1日起新成立的企业,必须在三十日内持工商营业执照、组织机构代码证和用工录用资料,到行政审批中心社保窗口办理;2005年7月1日前成立的企业,持工商营业执照、组织机构代码证和用工录用资料,直接到市社保中心窗口办理。

  12.参加社保对年龄有哪些规定?

  答:凡在国家规定劳动年龄段人员(男职工年龄在16至60周岁、女职工年龄在16至50周岁)的的劳动者都应参加社保。

  13.门诊处方量限制的解答。

  答:一次门诊西药处方量为:急性病3天量、慢性病7天量,最长不超过14天;中草药5-7天量。

  14.关于药店购药限制的解答。

  答:同一名参保人员每7天内可在定点零售药店配药2次,超过2次的,计算机系统在7天内自动停止该参保人员IC卡在定点零售药店的划卡结算功能。

  15.恶性肿瘤患者住院起付标准?

  答:每一医保结算年度(当年7月1日至次年6月30日)计算一次起付标准。

  16.目前补充医疗保险最高支付限额?

  答:50万。

  17.参保人员在一、二、三级定点医疗机构住院,其统筹段个人支付比例?

  答:在职职工在一、二级医院发生的符合医保范围的医疗费用,8万元以内(含8万元)的部分,个人自付3%。在三级医院发生的医疗费用,1万元以内(含1万元)的部分,个人自付9%;1-4万元(含4万元)的部分,个人自付7%;4-8万元(含8万元),个人自付5%。退休人员在上述个人自付比例基础上减半执行。

  18.个人医疗帐户资金的划入时间?具体标准?

  答:每年的7月1日划入,35周岁以下(含35周岁)的职工按本人上年度工资收入的3%计入;36周岁到45周岁(含45周岁)的职工按本人上年度工资收入的4%计入;46周岁以上(含46周岁)的职工按本人上年度工资收入的5%计入;机关事业单位的退休人员按本人上年养老金的6%计入,企业退休人员按本人上年养老金的7%计入。

 

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